一、手术没有过错，不等于整个诊疗过程没有过错
评价一台手术，可以看很多方面：有没有手术适应证？手术方式是否合理？手术操作是否符合规范？术后处理是否适当？
但是在决定手术以前，还有一个很重要的问题：患者当时的病情是否已经得到必要的了解和判断？
如果患者同时存在另一种重要疾病，而这种疾病会影响手术时机、手术风险，甚至治疗顺序，那么术前有没有及时发现，就可能直接影响后面的医疗决定。
所以，“手术本身有没有做错”和“手术之前有没有漏诊”，是两个不同的问题。不能因为手术操作没有发现过错，就不再审查术前的诊断和治疗决策。
二、真正要问的是：如果没有漏诊，当时还会不会手术？
我办理过一个案件。患者因为下肢症状接受了腰椎手术。后来的医疗损害鉴定并没有认为腰椎手术本身存在过错。
但患者同时存在比较严重的下肢血管疾病，而这一问题在术前没有被及时发现。
所以，这个案件真正需要分析的，并不是手术操作本身。而是如果术前及时发现了血管疾病，腰椎手术还会不会在当时实施？治疗顺序会不会改变？是不是应该先处理更加紧迫的血管问题？如果改变治疗顺序，患者后来发生的严重损害有没有可能避免或者减轻？
这才是术前漏诊与最后损害之间真正需要分析的关系。因此，手术本身没有过错，并不能当然排除术前诊断和医疗决策存在问题。
三、但不能用后来的诊断倒推医生当时一定有错
当然，还有另外一面。患者后来发现患有另一种疾病，并不意味着医生术前没有诊断出来就一定存在过错。
判断漏诊有没有过错，仍然要回到当时的诊疗条件。术前有没有相关症状和体征？既往病历中有没有重要线索？医生有没有进行必要的病史询问和体格检查？根据当时已经掌握的信息，有没有进行进一步检查或者鉴别诊断的必要？
如果当时没有值得医生进一步考虑这种疾病的线索，仅仅因为事后诊断明确，就要求医生当时一定发现，并不合理。但如果术前已经出现了应该引起注意的信息，医生却没有进一步询问、检查或者鉴别，那么即使后来实施的手术操作本身符合规范，术前的诊断和医疗决策仍然需要单独评价。
所以，手术本身没有做错，术前漏诊其他疾病还要承担责任吗？有可能。
我认为，真正需要回答的是三个问题：第一，术前有没有发现另一种疾病的可能？第二，如果及时发现，会不会改变原来的治疗方案、治疗顺序或者手术时机？第三，这次漏诊与患者后来发生的损害之间，有没有因果关系？
如果这些问题是肯定的，那么手术操作即使本身没有错，也不意味着整个诊疗过程没有医疗过错。
所以，医疗损害鉴定不能只看：“这个手术做得对不对？”有时候还需要继续往前问：“为什么作出这个诊断？”“为什么决定在这个时候做这个手术？”
手术台上的操作是一部分。手术之前的诊断和医疗决策，同样是整个诊疗过程的一部分。