"舒律师，鉴定都说医院承担40%的责任，还能改吗？"
说话的是陈某的女儿。
她从包里掏出一份材料，放到我的面前。语气里有期待，也有试探——我猜测她大概已经咨询了不少人。
我翻开材料，没急着看鉴定结论，而是从鉴定意见书的开头看起。一页一页往后翻，我看到病历摘要里的五个字：
"间歇性跛行"。
我停了下来。这个信息很重要，也让我觉得，这份鉴定意见有继续审查的必要。
先说结论。
医疗损害鉴定已经作出，并不意味着结果就一定无法改变。
当然，这里有一个很重要的前提：
不是因为患者“觉得40%太低”，而是要看这份鉴定意见的事实基础、医学判断和推理过程，究竟有没有值得质疑的地方。
陈某这个案件，就是一个很典型的例子。
一、问题已经不是“医院有没有错”
2022年3月，陈某因双下肢麻木、胀痛等症状先在某县医院就诊。病历中已经有"间歇性跛行"这样的描述——这是下肢动脉血管疾病的重要提示。
但在随后转入某市级医院后，陈某被诊断为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症，并接受了腰椎手术。
术后，陈某的症状没有改善，反而逐渐加重。
后来，陈某出现双下肢花斑样改变、皮肤温度下降、足背动脉摸不到了——直到这时，医生才考虑是双下肢动脉闭塞，紧急转往另一家三甲医院。
陈某的命保住了。但右大腿截肢，左下肢也有功能障碍。
此后，案件进入诉前鉴定程序，由人民法院委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。
鉴定机构认为，医院在诊疗过程中存在延误诊断和处理下肢动脉狭窄、闭塞的过失，而且这种过失和患者最终右下肢缺血坏死、截肢之间存在因果关系。
但与此同时，鉴定机构又认为，患者自身疾病风险、治疗风险等因素也发挥了重要作用，因此将医方过失评价为次要原因，参与度约40%。
所以，患者找到我的时候，案件真正需要解决的问题已经不是：
医院有没有错？
这一点鉴定已经认定了。
真正的问题是：
医方过失只占40%，这个判断有没有充分依据？
二、我重新梳理了一遍诊疗时间线
接手案件后，我做的第一件事，是重新梳理病历。
很多问题，单独看某一部分病历很难得出结论。
但如果把患者在每一个时间节点出现了什么症状、医生做了什么判断、采取了什么措施，按照先后顺序排列出来，问题的症结就会慢慢显现出来。
陈某这个案件就是这样。
首先，是“间歇性跛行”。
患者在进入涉案医院之前，当天在前一家医院的病历里，已经明确记录了：
“腰腿痛1个月伴间歇性跛行。”
而到了涉案医院以后，这个重要信息并没有得到充分重视。
患者入院时主诉“双下肢麻木胀痛1月余”，专科检查中也有双下肢感觉异常等表现。
但病历其他地方又出现了“无下肢疼痛、无行走困难”之类的记载。
同一个患者，在相近时间里，病历信息之间出现了明显不一致。
那么问题来了：这种情况到底是“患者自己表达不清楚”，还是医生在询问病史、识别重要症状方面存在疏忽？
第二个让我注意的，是术后的病情变化。
患者做完腰椎手术以后，双下肢疼痛、肿胀并没有按照预期改善，反而逐渐加重。
鉴定意见也认定，患者后来出现的症状已经不能单纯用腰部神经根压迫、水肿来解释。但是，医方仍然没有及时考虑下肢血管异常。
一直到出现严重缺血表现以后，才发现双下肢动脉闭塞。此时右下肢已经接近坏死，最终没有能够保住。
所以，这个案件可能不是一次简单的漏诊。
术前，医生有过一次发现问题的机会。
术后，病情的发展其实又给了一次重新判断的机会。
那么，鉴定机构在评价医方过错对最终截肢后果到底起了多大作用的时候，有没有充分考虑这些因素？
三、真正要问的，不是“40%低不低”
患者当然会觉得40%太低。
但在法庭上，仅仅说“我认为40%低了”，没有多大意义。
真正需要解决的是：
鉴定机构为什么认为是40%？
所以，我们没有简单否定鉴定意见，而是针对鉴定意见提出了一系列具体问题。
我们先提交书面异议，要求鉴定机构进行答复。
得到回复以后，我认为有些问题仍然没有说清楚，于是又申请鉴定人出庭。
庭审中，我重点围绕几个问题进行了询问：
患者入院以前已经有“间歇性跛行”，这个症状是否应该引起医生对下肢血管疾病的注意？
腰椎疾病和血管疾病虽然部分症状存在重叠，但是否就意味着无法进行鉴别？
患者术后存在血栓风险，那么医方是否应当进行相应的风险评估、观察和必要处理？
鉴定意见把患者自身疾病和治疗风险作为降低医方原因力的重要理由，这些理由是不是足以支持最后的40%？
质询的目的，不是为了和鉴定人争论。
而是要弄清楚一件事：
这个40%，究竟是怎么得出来的？
四、没有重新鉴定，也没有采纳40%
在案件审理过程中，我们申请了重新鉴定。但同时，我们也向法院提出：
如果现有证据已经能够查明案件事实，即使不启动重新鉴定，法院仍然可以结合全部证据，对医方过错的原因力作出判断。
最后，法院没有同意重新鉴定，也没有机械按照鉴定机构给出的40%处理。
法院认为，患者对疾病的描述只是普通人的通俗陈述，医生作为专业人员，应当通过全面询问作出专业判断。
患者此前病历中已经有“间歇性跛行”的记载，这一重要症状并不是无法发现。
同时，医方由于漏诊下肢动脉疾病，在此基础上实施腰椎手术并术后卧床，又进一步影响了患者原有的血管病变。
因此，法院认为鉴定机构将医方过失认定为次要原因、参与度40%“存在不妥”，最终认定医方过失起主要作用，并按60%的责任比例承担赔偿责任。
法院最后判决医院赔偿患者38万余元。
五、鉴定有结果了，还能改吗？
很多人，有这样的疑问：
“医疗损害鉴定都已经做出来了，还能改吗？”
我觉得不能一概而论。
很多鉴定意见经过审查以后，确实不容易找到充分的理由去质疑。
但也有一些案件，需要做的，是把鉴定意见重新放回病历，放回整个诊疗过程中去分析。看它依据的事实是不是准确？从医疗过错到损害后果，再到最后的原因力判断，看它中间的推理是不是充分？
所以，拿到一份对自己不利的医疗损害鉴定意见以后，不要只是想：
“这个结果我满不满意？”
更应该问：“这个结论，究竟是怎么得出来的？”
这也许才是审查一份医疗鉴定意见真正的起点。